Allgemein

Entsprechend der steigenden Zahlen Sporttreibender nimmt auch die Zahl der Sportverletzungen stetig zu. Neben Verkehrsunfällen sind Sportverletzungen die häufigsten Ursachen von Bandläsionen am Kniegelenk. Kniegelenke sind besonders verletzungsanfällig. Neben den klassischen Kontaktsportarten wie Fussball, Handball, Eishockey, ist das Knie auch bei Sportarten ohne gegnerische Einwirkung wie Skifahren, Tennis, aber auch Tanzen gefährdet. Zu den klassischen Sportarten kommen immer extremere und unfallträchtigere Sportarten (Zum Beispiel Snowboarden, Inlineskaten, Montainbiken). In den traditionellen Sportarten kann es durch erhöhte Trainingsanforderungen (z.B. müssen ambitionierte Amateurfussballspieler im Wettkampfsport mittlerweile Laufwege im Spiel zurücklegen, die vor wenigen Jahren nur von Fussballprofis bewältigt wurden) und Ausrüstungsanforderungen zu einer erhöhten Unfallgefährdung kommen. So hat zum Beispiel beim Skifahren die verbesserte Ausrüstung zu schnellerer Abfahrt und damit zu erhöhter Verletzungsgefahr geführt. Die Skischuhe schützen mittlerweile die Sprunggelenke und haben die Unfälle auf das Kniegelenk verlagert. Mit der Ausrüstungsverbesserung und der Tempozunahme wirken höhere Kräfte auf den Haltungs- und Bewegungsapparat ein, die nicht immer toleriert werden und zu schweren Verletzungen wie z.B. zum Riss des vorderen Kreuzbandes führen können.
Der Riss des vorderen Kreuzbandes ist eine schwere Verletzung. Im Sport bedeutete eine solche Verletzung noch vor wenigen Jahren meist das Karriereende. Dank der immer besser werdenden Kenntnis der Anatomie, der Physiopathologie und der Biomechanik des Kniegelenkes, des verfeinerten Instrumentariums und der modernen Operationstechniken, sowie dank einer differenzierten Nachbehandlung können die Patienten heute wieder sporttauglich gemacht werden

Die Kreuzbänder sind die zentralen Stützpfeiler des Kniegelenkes. Das vordere Kreuzband (VKB) wird durch zwei Bündel von Ligamenten, das anteromediale und das posterolaterale Bündel, gebildet. Das VKB besteht in seinem Hauptanteil aus straffem Bindegewebe (Typ-I-Kollagen, Typ-III-Kollagen). Es liegt im Zentrum des Kniegelenks und stellt eine Verbindung zwischen Ober- uns Unterschenkelknochen her. Die Hauptfunktion des VKBs ist es, den Unterschenkel im Verhältnis zum Oberschenkel gegen eine Verschiebung nach vorne zu sichern. Diese Aufgabe wird bei einer Beugung des Kniegelenkes von 20°-30° am wirksamsten erfüllt. Das Kreuzband hat nicht nur mechanische  Stabilisierungsfunktion sondern es besitzt daneben auch sensible Funktionen. In den Bereichen des Band-Knochenübergangs (Insertionsbereich) und im der das Band überziehenden Haut (Synovia) sind Nervenrezeptoren lokalisiert, die dem Nervensystem Informationen über die Stellung des Kniegelenks und über die Spannung des Kreuzbandes liefern. Diese Informationen werden wieder an die Muskulatur des Kniegelenkes weitergeleitet. Studien haben gezeigt, dass nach einer Ruptur des Kreuzbandes die Innervation der Muskulatur, insbesondere der Kniegelenksstrecker, der betroffenen Extremität gestört ist. Dies zeigt sich in einer Abschwächung der Muskulatur und in Störungen der Koordination, d.h. Patienten mit einem Riss des vorderen Kreuzbandes haben deutliche Schwierigkeiten die Stellung des Kniegelenkes wahrzunehmen.

Das typische Verletzungsmuster besteht in einer plötzlichen starken Aussendrehung des Unterschenkels bei gleichzeitiger Beugung im Kniegelenk (Typisch zum Beispiel beim Hängenbleiben der Fussspitze in vollem Lauf, oder beim Einfädeln mit der Skispitze in ein Slalomtor). Dabei sind die Knie in gebeugter Stellung, der Unterschenkel wird durch den Hebelarm z. B. des Skis plötzlich stark nach aussen gedreht. Bei den neuen Sportarten wie Snowboarding, Inline-Skating oder Mountainbiken sind aber auch andere Verletzungsmechanismen bekannt. Somit gibt es verschiedene Mechanismen, die zu einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes führen. Im Allgemeinen entstehen Bandverletzungen dann, wenn unsere körpereigenen, reflektorischen Schutzreflexe zu spät einsetzen. Das heisst die aktive Stabilisierung des Kniegelenkes durch dessen Muskulatur benötigt eine gewisse Reaktionszeit (ca. 0,13 Sekunden), um die auf das Knie wirkenden Kräfte durch Anspannung der Muskulatur zu kompensieren. Bei Sportunfällen kommt es zu sehr „schnellen“ hohen Krafteinwirkung (0,05 Sekunden), so dass der über Sehnen- und Muskelreflexe in Gang gesetzte Abwehrmechanismus zu spät kommt uns somit die gesamte Wucht der äusseren Kraft unmittelbar auf die Bänder wirkt, die dieser nicht standhalten. Häufig sind aber noch andere Strukturen des Kniegelenkes mitbetroffen. Insbesondere Seitenbänder, die Menisken, Strukturen der Gelenkskapsel und der Knorpel können in Mitleidenschaft gezogen werden. Eine wichtige Begleitverletzung bei einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes stellt die Verletzung der hinteren, seitlichen Kniegelenksstrukturen (sog. posterolaterale Instabilität) dar. Dies ist insofern eine wichtige Verletzung, da sie oft nicht diagnostiziert wird, aber für eine Restinstabilität des Kniegelenkes bei erfolgreicher Operation verantwortlich sein kann.
Bänderrisse erfolgen nicht nach dem „Alles-oder-Nichts-Prinzip“. Je nach einwirkender Kraft sind die Schäden leichter oder schwerer.

Meist füllt sich das Gelenk nach einer frischen Verletzung mit Blut und hat eine ausgeprägte Schwellung des Kniegelenkes zur Folge. Die Schwellung hat zur Folge, dass eine vollständige Beugung/Streckung im Kniegelenk nicht mehr möglich ist. Das verletzte Kniegelenk ist in der Mehrzahl der Fälle schmerzhaft, jedoch können isolierte Kreuzbandrupturen auch ohne spürbare Schmerzempfindung ablaufen, besonders wenn sie im Sport während eines Wettkampfes stattfinden, bei dem der Sportler unter Stress steht und abgelenkt ist. Die meisten Patienten klagen über ein subjektives Instabilitätsgefühl im betroffenen Kniegelenk (sog. „Giving way“). Sie haben ein Gefühl der Unsicherheit, da sie das Kniegelenk auf Grund der fehlenden Funktion des Kreuzbandes nicht mehr ausreichend stabilisieren können knickt es bei bestimmten Bewegungen unkontrollierbar für den Patienten weg (sog.„Pivot shift“ Phänomen). Die Diagnose vordere Kreuzbandruptur wird in der Mehrzahl der Fälle klinisch gestellt. Neben der genauen Erfragung des Unfallhergangs beim Patienten, der Beurteilung des Beschwerdebildes (Schwellung, Schmerzen, Instabilitätsgefühl) führt eine genaue Untersuchung anhand bestimmter Untersuchungsmethoden zu der Diagnose. Die Diagnose kann klinisch mit einer vermehrten vorderen Verschieblichkeit des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel im Vergleich zur Gegenseite, einem weichem Anschlag des Kreuzbandes (sog. positiver Lachmann-Test) und mit einem positivem Pivot-shift Test nach Macintosh (sog. Dreh-Punkt-Rutsch-Zeichen) zuverlässig gestellt werden. Für die Diagnosesicherung stehen heute verschiedene Verfahren zu Verfügung.  Die konventionelle Röntgenaufnahme ist ein diagnostischer Standart, um Frakturen im Kniegelenk auzuschliessen. Eine Gelenkspunktion ist bei starker Schwellung des traumatisierten Knies angezeigt, in erster Linie, um den Erguss im Kniegelenk zu entfernen und somit das Kniegelenk zu entlasten. Das Punktat gibt in zweiter Linie Aufschluss über die Art der Verletzung; punktiert der Arzt reines Blut aus dem Kniegelenk ist eine Verletzung des Kreuzbandes sehr wahrscheinlich, finden sich im Punktat neben Blut auch noch Fettaugen, so ist eine knöcherne Verletzung möglich. Die Kernspintomographie läßt mit grpßer Sicherheit eine Kreuzbandschädugung diagnostizieren und Begleitverletzungen erkennen. Eine rein diagnostische Arthroskopie zur Sicherung der Diagnose wir heutzutage nicht mehr durchgeführt.

Behandlung

Grundsätzlich stehen bei der Therapie der vorderen Kreuzbandverletzung der konservative oder der operative Therapieansatz zur Auswahl. Für welches Vorgehen man sich entscheidet hängt in erster Linie von den sportlichen Ambitionen des Patienten, in zweiter Linie vom Alter des Patienten und den Belastungen im Alltag und im Beruf ab. Die klinische Resultaten der konservativen Therapien zeigen in der Mehrzahl der Fälle funktionell unbefriedigende Ergebnisse, und die Patienten berichten über persistierendes Instabilitätsgefühl und Knieschmerzen. Die Mehrzahl dieser Patienten entwickelt auch sehr rasch degenerativer Veränderungen und zusätzliche Verletzungen im Kniegelenk, wie z.B. Meniskusrisse oder andere Bänderläsionen.

Ein Kniegelenk ohne vorderes Kreuzband ist den Anforderungen des Alltags meist gewachsen. Patienten, die kein leistungssportliches Interesse oder insgesamt selbst wenig Sport treiben haben und ihr Aktivitätsniveau anpassen und reduzieren können, über 60-65 Jahre alt sind, kommen für die konservative Therapie in Frage. Das biologische Alter des Patienten spielt eine wichtige Rolle. Hierbei wird mit Hilfe der Physiotherapie durch gezielten Aufbau der Muskulatur und durch Koordinationstraining das fehlende Kreuzband zu kompensieren. Probleme treten auf sobald die bei sportlichen, alltäglichen oder beruflichen Aktivitäten auftretenden Kräfte nicht mehr durch die Muskulatur kompensiert werden können und er Patient dabei ein Instabilitätsgefühl im Kniegelenk (sog. „giving way“ - Nachgeben des Kniegelenkes) verspürt. Ist die der Fall, sollte die konservative Therapie überdacht werden und nicht gezögert werden, das Kniegelenk durch einen Kreuzbandersatz operativ zu stabilisieren. Man weiss heute, dass ein chronisch instabiles Kniegelenk zu einer zusätzlichen Schädigung von Meniskus und Knorpel führt, was die frühzeitige Abnützung des Gelenkes begünstigt.

Der vordere Kreuzbandriss stellt die Indikation für ein rasches arthroskopisch assistiertes Kreuzband-Ersatzplastik, falls der Patient seine sportlichen Ambitionen weiterverfolgen will. Die modernen Fixationsmethoden des Kreuzbandersatzes erlauben eine schnelle Belastbarkeit und somit eine sofortige, an die Operation anschliessende, Physiotherapie, Mobilisation und Belastung. Bei der operativen Behandlung des VKB-Risses hat sich die arthroskopisch-assistierte vordere Kreuzband-Ersatzplastik als Standard heutzutage etabliert. Als Kreuzbandersatz können das mittlere Patellar-Sehnen-Drittel, die gedoppelten Semitendinosus- und Gracilis-Sehnen und die Quadricepssehnen verwendet werden. Die Quadricepssehnen wird vor allem bei Revision eines vorderen Kreuzbandrezidivs und bei multiligamentären Verletzungen angewendet. Das mittlere Patellar-Sehnen-Drittel-Transplantat ist sehr populär gewesen, weil das Transplantat eine hohe dehnbare Last (sog. ultimate tensile load) von 2376 N (gegenüber einem intaktem VKB 2160 N) und eine hohe Steifheit (sog. Stiffness) von 620 N/mm (gegenüber einem intaktem VKB 242 N/mm) gezeigt hat und weil das Transplantat mit Hilfe zweier Knochenblöcke sehr fest am Knochen fixiert werden kann. Wegen Knieschemerzen, Schwäche des Extensorenapparates, verminderten Kniebeweglichkeit und wegen der Gefahr eines Bruches des Patellarknochens hat das gedoppelten Semitendinosus/Gracilis-Sehnen-Transplantat in den letzten Jahren an Wichtigkeit gewonnen. Vorteile dieses Transplantates sind vor allem fehlenden Knieschmerzen nach der Operation und eine rasche vollumfängliche Beweglichkeit des Kniegelenkes. Zusätzlich zeigt dieses Transplantat eine sehr hohe dehnbare Last von 4108 N (gegenüber einem intakten VKB 2160 N).

Das gedoppelten Semitendinosus/Gracilis-Sehnen-Transplantat zeigt auch eine ähnliche Steifheit wie das gesunden VKB, während das Patellar-Sehnen-Drittel 3 bis 4 mal steifer ist. Dies führt, vor allem bei dem Patellar-Sehnen-Drittel dazu, dass bei einer zu starken Anspannung des Transplantates zu einer verminderten Beweglichkeit des Kniegelenkes kommt und längere Zeit für die Wiedererlangung der optimalen Beweglichkeit des Kniegelenkes notwendig ist. Nachteile des gedoppelten Semitendinosus/Gracilis-Sehnen-Transplantat waren bis vor einiger Zeit eine fehlende, ausreichend starke Fixation des Transplantates im Knochen und die verzögerten Heilung in den Knochenkanälen. Durch die Verbesserung der Fixationsmethode ist die Kreuzbandersatzplastik mit diesem Transplantat heutzutage sehr zuverlässig und vergleichbar mit demjenigen vom Patellar-Sehnen-Drittel. In neuerenStudien wurde gezeigt, dass die maximale Last bis zum Versagen eines gedoppelten Semitendinosus/Gracilis-Sehnen-Transplantates viel grösser ist als beim Patellar-Sehnen-Drittel (2422 N gegenüber 1784 N). Mittels der Arthroskopie wird das Kniegelenk für das Einbringen des Kreuzbandes vorbereitet. Hierfür wird das gerissene Kreuzband entfernt und ein Kanal für das „neue“ Kreuzband durch den Unterschenkel und den Oberschenkel gebohrt. Die Arthroskopie erlaubt heutzutage eine visuelle präzisere Platzierung des Transplantates, so dass es im anatomischen (d.h. in der Lage des alten Kreuzbandes) Verlauf zum liegen kommt. Die beiden Methoden unterscheiden sich hauptsächlich hinsichtlich der Fixation des Transplantates. Bei der Methode, die die Patellarsehne als Transplantat benutzt, erfolgt die Fixation des femoralen und tibialen Knochenblockes mit je einer Titan-Interferenzschraube. Diese Schraube bleibt lebenslang implantiert. Diese Methode ist aber bei Patienten mit bekannten vorbestehenden femoropatellaren Schmerzen (Knieschmerzen im Bereich der Patella, häufig bei Patienten die beruflich viel kniend arbeiten, z.B. Fliesenleger) kontraindiziert, denn circa 10% dieser Patienten klagen nach der Operation über hartnäckige Schmerzen an der Knochenblockentnahmestelle dem unteren Ende des Patellapols. Diesen Patienten wird die oben beschriebene zweite Methode, die sog. gedoppelten Semitendinosus- und Gracilis-Sehnen als Kreuzbandersatz nutzt, empfohlen, da bei Problemen an der Sehnenentnahmestelle nahezu nie vorkommen. Durch die neue Fixationsmethoden kann man heutzutage eine sehr gute primäre Fixation der gedoppelten Semitendinosus- und Gracilis-Sehnen erreicht, sodass der Patient sehr rasch, wie bei der erstgenannten Methode mit mittlerem Patellar-Sehnen-Drittel, mobilisiert und belastet werden kann. Wichtig zu bemerken ist, dass die Resultate nach einer vorderen Kreuzbandersatzplastik mit gedoppelten Semitendinosus- und Gracilis-Sehnen und mit mittlerem Patellar-Sehnen-Drittel  heutzutage gleich gut sind, beide Methoden erlauben dem Patienten bei einem gut rehabilitiertem Muskelapparat schon nach 6 Monaten wieder wettkampfmäßig Sport zu betreiben.